Район
Найти
химиотерапия ретинобластомы у детей и подростков
Системная химиотерапия стала стандартом первого этапа лечения для глаз групп В, С и D по классификации I IRC. После первичного ответа на первые несколько курсов химиотерапии проводят криотерапию или лазерокоагуляцию для разрушения остаточной или рецидивирующей опухоли. Химиотерапию лучше всего проводить по жесткому протоколу. Среди препаратов для химиотерапии наиболее часто используют карбоплатин, этопозид и винкристин (КЭВ — англ. CEV), которые вводят каждые три недели через центральный венозный катетер. Мультицентровое клиническое исследование The Toronto Multicenter Clinical Trial исследует эффективность и токсичность короткой трехчасовой инфузии высоких доз циклоспорина А (для достижения пика концентрации >20000 нг/мл на коротком промежутке времени) для блокирования Р-гликопротеина, который опосредованно вызывает множественную лекарственную резистентность, действуя, как лекарственно-эффлюксный насос плазматической мембраны, который гиперэкспрессируется ретинобластомой. Циклоспорин может также действовать через другие циркулирующие гликопротеины не-Р-гликопротеиновых механизмов лекарственной резистентности на снижение индукции карпоплатином экспрессии онкогена c-fos или c-myc или генов необходимых для восстановления медикаментозно поврежденной ДНК. В глазах с обсеменением стекловидного тела можно добиться повышения внутриглазной концентрации химиотерапевтических препаратов (например, карбоплатина) путем выполнения одиночных аппликаций криотерапии («прехимио-криотерапия») на периферии сетчатки в непосредственной близости от отсевов опухоли. Одновременное использование высоких доз циклоспорина может еще больше повысить внутриглазную концентрацию химиотерапевтических препаратов, за счет ингибирования экспрессии Р-гликопротеина в гематоофтальмическом барьере. Согласно протоколу Toronto, на глазах групп С и D проводят четыре курса КЭВ химиотерапии с переходом на высокие дозы циклоспорина, а на глаза группы В — два курса. При хорошем ответе на лечение, результат закрепляют частым проведением (раз в 3-4 недели) местной криотерапии и лазерного лечения. Мы наблюдаем более 55% выживаемость на глазах группы D без использования лучевой терапии, и еще лучше результаты на глазах с заболеванием меньшей тяжести. Мы не отмечали значительного повышения токсичности химиотерапии при использовании высоких доз циклоспорина. Окончательные выводы будут сделаны после завершения международного мультицентрового клинического исследования. Протокол Toronto успешно сохранил глаза, которые уже не отвечали на предыдущую химиотерапию и/или лучевую терапию, и использует более высокие дозировки карбоплатина и этопозида при стандартной дозировке винкристина с высокими дозами циклоспорина и цитокиновым гранулоцитарным колониестимулирующим фактором для поддержания красного (миелогенного) костного мозга. Местные рецидивы опухоли, обычно ожидаемые приблизительно через 2-6 месяцев после окончания химиотерапии, лучше всего контролируются местной терапией, назначаемой при первых признаках рецидива. Важно проводить обследование под общей анестезией с проведением соответствующей местной терапии каждые 4-6 недель в течение по крайней мере одного года. Дополнительные высокие дозы циклоспорина не вызывают значительного повышения токсичности химиотерапии. В отличие от лучевой терапии, химиотерапия не связана с пожизненными косметическими деформациями орбит и лица, лучевой катарактой или глазными осложнениями. Хотя химиотерапия применяется для избегания высокого риска индукции второй первичной опухоли вследствие облучения (по оценкам риск в 50-летнем периоде наблюдения может достигать 51%), мы рекомендуем с осторожностью относиться к использованию химиотерапии, особенно этопозида, при применении которого есть небольшой риск развития острого миеломного лейкоза. Суммарная доза этопозида, применяемая при лечении ретинобластомы, меньше его дозы, которая, по оценкам, может вызывать 2-3% риск развития лейкоза, наиболее часто развивающегося в течение первых двух лет после завершения химиотерапии этопозидом.