Ритуксимаб — рекомбинантные моноклональные антитела к кластерам дифференцировки зрелых B-лимфоцитов (анти-СD20) начали применять для лечения резистентных вторичных и идиопатических АИГА в последние 5—10 лет [25]. Частота достижения ремиссий при данном лечении достигает 55—80%. Важно отметить, что положительный эффект достигается не только у больных АИГА с тепловыми агглютининами, но и при формах АИГА с наличием холодовых агглютининов [12—18]. Несмотря на обилие в литературе информации об эффективности ритуксимаба при различных аутоиммунных заболеваниях, четкие показания к его применению до настоящего времени отсутствуют (off-label). Поэтому решение о назначении ритуксимаба больным с АИГА должно приниматься консилиумом врачей-экспертов (врачебной комиссией).
Стандартный режим терапии ритуксимабом — 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель. В отношении АИГА обсуждаются разные схемы введения ритуксимаба по кратности, интервалам и дозам, а также его сочетание с глюкокортикоидами. Длительные ремиссии при резистентной АИГА удается получить после двух введений препарата (1-й и 8-й дни курса), как показано в исследованиях НМИЦ гематологии, у 65% больных (17 из 28). В одном из исследований снижение разовой дозы ритуксимаба до 100 мг 4 раза в неделю купировало гемолиз у всех 32 больных с обеими формами АИГА, из них у 68% эффект сохранялся в течение 36 месяцев [14].
В экспериментах и собственной клинической практике было показано, что количество CD20 и CD19 позитивных B-лимфоцитов в периферической крови уже после первого введения препарата резко снижается, и нередко они вообще перестают обнаруживаться. Восстановление начинается через 4—6 месяцев, возвращение к норме происходит через 9—12 месяцев после завершения терапии, что не всегда сопряжено с рецидивом гемолиза.
Некоторые положительные стороны действия ритуксимаба при аутоагрессивных заболеваниях начинают проявляться только сейчас, по мере накопления данных длительных моноцентровых и многоцентровых наблюдений (максимальная выборка 64 больных). Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании опубликовал обзор данных по применению ритуксимаба (NICE, , nice.jrg.uk/guidance/esuom39; опубликовано 10.02.2015) включая метаанализ мирового опыта лечения ритуксимабом 307 пациентов с разными формами АИГА, включивший одно рандомизированное контролируемое и 20 неконтролируемых исследований с разными вариантами АИГА [13] . В единственном завершенном рандомизированном исследовании впервые выявленной АИГА с тепловыми антителами (n = 64) было показано преимущество комбинированной терапии преднизолоном и ритуксимабом (n = 32) по сравнению с монотерапией преднизолоном (n = 32): 75% полных ремиссий против 36%, соответственно (p = 0,003) через 12 месяцев [15]. В 5 неконтролируемых исследованиях, включавших 142 больных АИГА с холодовыми аутоантителами, частота полного гематологического ответа составила от 4% до 54%. Нежелательные явления при терапии ритуксимабом (одышка, диспепсия, слабость, бессонница) встречались реже (3,3—13,3% случаев), чем при альтернативной терапии (13,3—16,7% случаев).
Значимых осложнений при введении препарата не наблюдали.
Преимущество терапии ритуксимабом заключается в возможности прекращения поддерживающего лечения. Кроме того, у взрослых пациентов не отмечалось увеличения частоты инфекционных осложнений, хотя описаны единичные случаи тяжелых обострений вирусных гепатитов В и С. Нетяжелые бактериальные инфекции возникали только у 16% наших пациентов и всегда купировались назначением антибиотиков, а у детей, согласно мировой практике, — введением иммуноглобулина.
Надо помнить, что ритуксимаб проникает через плаценту и в полной мере воздействует на B-лимфоциты плода.
В период беременности акушерами разрешены, помимо преднизолона, только два иммунодепрессанта — азатиоприн и циклоспорин.
Стандартный режим терапии ритуксимабом — 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель. В отношении АИГА обсуждаются разные схемы введения ритуксимаба по кратности, интервалам и дозам, а также его сочетание с глюкокортикоидами. Длительные ремиссии при резистентной АИГА удается получить после двух введений препарата (1-й и 8-й дни курса), как показано в исследованиях НМИЦ гематологии, у 65% больных (17 из 28). В одном из исследований снижение разовой дозы ритуксимаба до 100 мг 4 раза в неделю купировало гемолиз у всех 32 больных с обеими формами АИГА, из них у 68% эффект сохранялся в течение 36 месяцев [14].
В экспериментах и собственной клинической практике было показано, что количество CD20 и CD19 позитивных B-лимфоцитов в периферической крови уже после первого введения препарата резко снижается, и нередко они вообще перестают обнаруживаться. Восстановление начинается через 4—6 месяцев, возвращение к норме происходит через 9—12 месяцев после завершения терапии, что не всегда сопряжено с рецидивом гемолиза.
Некоторые положительные стороны действия ритуксимаба при аутоагрессивных заболеваниях начинают проявляться только сейчас, по мере накопления данных длительных моноцентровых и многоцентровых наблюдений (максимальная выборка 64 больных). Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании опубликовал обзор данных по применению ритуксимаба (NICE, , nice.jrg.uk/guidance/esuom39; опубликовано 10.02.2015) включая метаанализ мирового опыта лечения ритуксимабом 307 пациентов с разными формами АИГА, включивший одно рандомизированное контролируемое и 20 неконтролируемых исследований с разными вариантами АИГА [13] . В единственном завершенном рандомизированном исследовании впервые выявленной АИГА с тепловыми антителами (n = 64) было показано преимущество комбинированной терапии преднизолоном и ритуксимабом (n = 32) по сравнению с монотерапией преднизолоном (n = 32): 75% полных ремиссий против 36%, соответственно (p = 0,003) через 12 месяцев [15]. В 5 неконтролируемых исследованиях, включавших 142 больных АИГА с холодовыми аутоантителами, частота полного гематологического ответа составила от 4% до 54%. Нежелательные явления при терапии ритуксимабом (одышка, диспепсия, слабость, бессонница) встречались реже (3,3—13,3% случаев), чем при альтернативной терапии (13,3—16,7% случаев).
Значимых осложнений при введении препарата не наблюдали.
Преимущество терапии ритуксимабом заключается в возможности прекращения поддерживающего лечения. Кроме того, у взрослых пациентов не отмечалось увеличения частоты инфекционных осложнений, хотя описаны единичные случаи тяжелых обострений вирусных гепатитов В и С. Нетяжелые бактериальные инфекции возникали только у 16% наших пациентов и всегда купировались назначением антибиотиков, а у детей, согласно мировой практике, — введением иммуноглобулина.
Надо помнить, что ритуксимаб проникает через плаценту и в полной мере воздействует на B-лимфоциты плода.
В период беременности акушерами разрешены, помимо преднизолона, только два иммунодепрессанта — азатиоприн и циклоспорин.